受理申請機關專用

 道路危險貨物運輸經營申請表   

申請許可內容（申請擴大道路危險貨物運輸經營范圍的填寫）                 

1.現從事的道路危險貨物運輸經營范圍

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學品        □醫(yī)療廢物       □危險廢物

二、項別 （劇毒化學品除外）

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項     　   □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項 　       □6.2 項

三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

2.擬申請的道路危險貨物運輸經營范圍

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學品        □醫(yī)療廢物       □危險廢物

二、項別 （劇毒化學品除外）

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項     　   □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項 　       □6.2 項

三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

危險貨物運輸車輛信息

已購置危險貨物運輸車輛情況

       表格不夠，可另附表填寫

擬購置危險貨物運輸車輛情況

       表格不夠，可另附表填寫

如申請擴大經營范圍，請?zhí)顚憽艾F有危險貨物運輸車輛情況”表。

現有危險貨物運輸車輛情況

     表格不夠，可另附表填寫

擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況

     表格不夠，可另附表填寫

      注：非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證時間”欄

申請材料核對表

  請在所提供的申請材料后□內用“√”填注

  R1.《道路危險貨物運輸經營申請表》（本表）                    

  R2下列形式之一的單位基本情況證明(1)省級以上安全生產監(jiān)督管理部門頒發(fā)的危險化學品生產、使用許可證明材料：（2）能證明科研、軍工等企事業(yè)單位性質或者業(yè)務范圍的有關材料

  R3.特殊運輸需求的說明材料                                              

  R4.經辦人的身份證明及其復印件，所在單位的委托書

   R 5.未購置專用車輛、設備的，應當提交擬投入專用車輛、設備承諾書。承諾      

     書內容應當包括車輛數量、類型、技術等級、總質量、核定載質量、車軸

     數以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐

     體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質量與車輛核定載質量相匹配情況，

     運輸劇毒化學品、爆炸品、易制爆危險化學品的專用車輛核定載質量等有

     關情況。已購置專用車輛、設備的，應當提供車輛行駛證、車輛技術等級

     證明或者車輛綜合性能檢測技術合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，

     罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復印件等有關材料  

  R6.擬聘用專職安全管理人員、駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的，應當

     提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應當提交從業(yè)資格

     證及其復印件以及駕駛證及其復印件

  R7.停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料          

  R8.相關安全防護、環(huán)境保護、消防設施設備的配備情況清單        

  R9.有關安全生產管理制度文本                                  

只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。

聲明

    我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠。

    我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路危險貨物運輸經營許可將被撤銷。

我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其它有關道路運輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。

負責人簽名        金XX                日期         2009年1月6日       

負責人職位     經理                   

附件2

申請容缺受理承諾書（樣本）

本人（單位）　　（填寫本人姓名）         ，身份證號碼     210281197708091234     ；法定代表人或負責人 　　（填寫法人或負責人名字，沒有填寫“無”）　    ，統一社會信用代碼（或組織機構代碼）  （填寫完整代碼，沒有填寫“無”）                      ，受托人　　（姓名）　    ，身份證號碼      （受托人身份證號碼）                      ，申請辦理  經營性道路危險貨物運輸許可-設立            事項，因       沒帶身份證或身份證復印件          ，申請容缺受理。現就相關事宜作出如下承諾，并愿意承擔法律責任：

一、所作承諾是真實意思表示；

二、已經知曉 行政大廳 告知的全部內容；

三、提供的所有申請材料真實有效；

四、在　****　年　**　月　**　日前補正下列材料：

（一） 身份證明復印件                                             

（二）                                              

（三）                                              

五、承諾 經營性道路危險貨物運輸許可-設立           事項在未能取得正式批準文件（證照）之前，不得開展相關生產經營等活動；

六、愿意承擔失信產生的后果；

七、同意將本《申請容缺受理承諾書》向社會公開。

承諾人（簽字或蓋章）：         本人簽名                 

法定代表人或負責人（簽字）：   法定代表人或負責人姓名                     

    受托人（簽字）：       受托人姓名                 　　    

                              **** 年   **  月  **  日

大連代辦危險化學品登記證