附件1 大連市科技企業(yè)孵化器申報書 孵化器名稱： 填報孵化器名稱 運營機構(gòu)： 運營法人名稱 (蓋章) 孵化器類型： 填寫綜合或?qū)I(yè)型 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系電話： 聯(lián)系此案后 填報日期： 填報日日期 大連市科學(xué)技術(shù)局 2019年制
填 報 說 明 1.申報書由申報單位填制，填報時應(yīng)實事求是，認(rèn)真填寫，并按要求提供相應(yīng)的附件材料，按序裝訂成冊，加蓋公章，掃描報送電子版。 2.孵化器類型包括：綜合孵化器、專業(yè)孵化器。其中，專業(yè)孵化器產(chǎn)業(yè)聚集度應(yīng)達(dá)60%（含）以上，否則按綜合孵化器評審。 3.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體且在我市范圍內(nèi)。 4.相關(guān)指標(biāo)解釋 （1）專利：包括發(fā)明專利、實用新型專利、外觀設(shè)計專利、集成電路布圖設(shè)計權(quán)； （2）有效知識產(chǎn)權(quán)：包括已授權(quán)的專利、軟件著作權(quán)、注冊商標(biāo)等； （3）每千平米在孵企業(yè)數(shù)量：在孵企業(yè)數(shù)量除以在孵企業(yè)場地面積（含公共服務(wù)場地面積，單位：千平米）； （4）投融資：包括天使投資、風(fēng)險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式； （5）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數(shù)量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資； （6）掛牌：指在全國中小企業(yè)股份系統(tǒng)（新三板）、區(qū)域股權(quán)市場（四板市場）進(jìn)行的股權(quán)融資、債權(quán)融資等行為。
一、基本情況 | 孵化器名稱 | 孵化器名稱 | 運營機構(gòu)名稱 | 運營法人名稱 | 統(tǒng)一社會信用代碼 |
| 注冊時間 |
| 運營時間 |
| 法人代表 |
| 注冊資金（萬元） |
| 注冊地址 |
| 機構(gòu)性質(zhì) | 事業(yè)單位□ 國有企業(yè)□ 民營企業(yè)□ 其他□（選填） | 類 型 | 專業(yè)￡ 綜合□（選填） | 負(fù) 責(zé) 人 |
| 職 務(wù) |
| 聯(lián)系電話 |
| 聯(lián) 系 人 |
| 固定電話 |
| 手 機 |
| 郵 編 |
| E-mail |
| 通訊地址 |
| 總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機構(gòu)資源優(yōu)勢，盈利模式、機構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等 就上述內(nèi)容分段概述 | 二、服務(wù)能力 | 1.孵化場地情況 | 可自主支配的孵化場地總面積（㎡） |
| 其中 | 在孵企業(yè)場地面積（㎡） |
| 公共服務(wù)場地面積（㎡） |
| 自用面積（㎡） |
| 其他面積（㎡） |
| 在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例 |
| 2.孵化企業(yè)情況 | 可自主支配場地內(nèi)在孵 企業(yè)數(shù)量（家） |
| 累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家） |
| 在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)情況（二選一填寫） | 已申請專利的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %。 | 擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %。 | 每千平方米在孵企業(yè)數(shù)量（家） |
| 在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況 （專業(yè)孵化器填寫） | 在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例 %。 | 3.投融資服務(wù)情況 | 孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元） |
| 獲得投融資的在孵化企業(yè)數(shù) |
| 獲得投融資的在孵企業(yè)占比 |
| 4.孵化服務(wù)隊伍情況 | 孵化器管理機構(gòu)人員總數(shù) |
| 專業(yè)孵化服務(wù) 人員數(shù)量 |
| 專業(yè)孵化服務(wù)人員 占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例 | % | 創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量 |
| 5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)及公共服務(wù)平臺（專業(yè)孵化器提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺）情況介紹 | 6. 孵化器的特色服務(wù)情況介紹 | 三、服務(wù)績效 | 1.孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況 | 2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供2個案例） | 3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤等方面開展的工作 | 四、品牌建設(shè) | 孵化器在品牌和文化建設(shè)等方面開展的工作情況 | 五、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施 | 孵化器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施 | 填報單位承諾： 本單位填報內(nèi)容屬實，若填報失實和違反規(guī)定，愿承擔(dān)全部責(zé)任。 單位負(fù)責(zé)人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日 |
運營資質(zhì)相關(guān)文件 一、運營機構(gòu)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 二、孵化器運營機構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件 三、孵化器企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關(guān)文件復(fù)印件
孵化場地情況表 序號 | 場地地址 | 可自主支配場地面積（㎡） | 其中（㎡） | 產(chǎn)權(quán)情況（是/否） | 在孵企業(yè) 使用面積 | 公共服務(wù) 場地面積 | 其他面積 | 自有產(chǎn)權(quán) | 受托管理 | 租賃 | 1 |
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須附：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。 2.受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。 3.租賃需提供租賃場地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。
孵化資金情況表 孵化資金名稱 | 資金規(guī)模（萬元） | 組建形式（自建或合建） | 合建機構(gòu)（自建可不填） |
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須附：孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件。
孵化器管理機構(gòu)人員情況表 序號 | 姓名 | 年齡 | 職務(wù) | 學(xué)歷 學(xué)位 | 所學(xué)專業(yè) | 創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況 |
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創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表 序號 | 姓名 | 所在單位 | 職務(wù) | 服務(wù)領(lǐng)域 | 備注 |
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須附：1.與導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書等相關(guān)材料。 2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)企業(yè)相關(guān)圖片、活動報道等材料（總數(shù)不超過10個）。 注：創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師定義參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第六條。
專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表 （專業(yè)孵化器必填） 序號 | 公共服務(wù)平臺名稱 | 建設(shè)投資金額（萬元） | 投入運營時間(年月) | 服務(wù)領(lǐng)域 |
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須附：公共服務(wù)平臺主要儀器設(shè)備清單及用途。 注：專業(yè)技術(shù)服務(wù)的定義參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第七條。
在孵企業(yè)情況匯總表 序號 | 企業(yè)名稱 | 注冊時間 | 統(tǒng)一社會信用代碼 | 入駐時間 | 注冊資金（萬元） | 技術(shù)領(lǐng)域 | 孵化場地 （平方米） | 上年度營業(yè)收入 （萬元） | 是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號 | 是否已申請專利 | 是否擁有有效知識產(chǎn)權(quán) | 是否獲得投融資 |
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備注：所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件、知識產(chǎn)權(quán)申請或擁有證書復(fù)印件、投融資協(xié)議（銀行流水或工商變更）等投融資佐證材料，申報單位應(yīng)整理成冊留存?zhèn)洳椤?/span> 注：在孵企業(yè)定義參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第八條。
畢業(yè)企業(yè)情況匯總表 序號 | 企業(yè)名稱 | 統(tǒng)一社會信用代碼 | 入駐時間（年月） | 畢業(yè)時間（年月） | 技術(shù)領(lǐng)域 | 畢業(yè)時是否通過高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定 | 畢業(yè)時累計獲得天使投資或風(fēng)險投資金額（萬元） | 畢業(yè)前2年累計營業(yè)收入（萬元） | 上一年度是否贏利 | 上一年度營業(yè)收入（萬元） | 畢業(yè)時是否被并購或掛牌、上市 |
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備注：所有畢業(yè)企業(yè)入駐時與孵化器簽訂的入駐協(xié)議復(fù)印件、滿足畢業(yè)條件的相關(guān)證明材料復(fù)印件，申報單位應(yīng)整理成冊留存?zhèn)洳椤?/span> 注：畢業(yè)企業(yè)條件參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第九條。
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